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Modelo*

Renavan*

Alarme *

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Não

Chassi*

Kit Gás *

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Não

Financiado *

Sim

Não

Portas *

2

4

Opcionais

Placa*

Principal Condutor

3.

Nome*

Data de Nascimento*

CPF*

Nº Da CNH*

Data da primeira habilitação

Sexo *

Masculino

Feminino

Estade Cívil:

Tem filhos? *

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Idade*

Os filhos dirigem? *

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Sexo Filhos *

Masc

Fem

Ambos

Sem Filhos

Reside em:

Fora este, quantos veículos há na residência?

Tempo na habilitação*

Cep Pernoite

Teve veículo furtado nos últimos 24 meses? *

Sim

Não

Foi Localizado?

Sim

Não

Utiliza Veiculo Para:

Qual a distância, considerando somente a ida, da resistência até o trabalho?

O veículo está em seu nome? *

Sim

Não

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Residência *

Sim

Não

Trabalho *

Sim

Não

Não Trabalha

Não utiliza

Faculdade/Escola *

Sim

Não

Não Estuda

Não utiliza

Outro Condutor

4.

Nome*

Data de Nascimento*

Sexo *

Masculino

Feminino

Estade Cívil:

Relação com condutor principal

Perfil do Seguro Atual

5.

Seguradora

Classe de bônus Atual:

Nº da Apólice Atual:

Cód. CI:

Item:

Vencimento Da Apólice Atual:

Coberturas Desejadas

6.

Danos Materiais

Danos Corporais:

Danos Morais:

App

Vidros

Sim

Não

Carro Reserva

Sim

Não

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